Репродуктивное здоровье мальчиков

По определению ВОЗ репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, обеспечивающее возможность вести безопасную и эффективную половую жизнь в сочетании со способностью воспроизводить здоровое потомство в количестве и сроки, определенные самим индивидуумом.

Актуальность проблемы сохранения репродуктивного здоровья детей и юношей-подростков обусловлена тем, что около 60% заболеваний и состояний, влекущих мужское бесплодие, имеют корни в детском и подростковом возрасте. По статистическим данным каждый третий мальчик имеет отклонения в состоянии репродуктивного здоровья. Из них каждый десятый рискует оказаться бесплодным. Количество оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы у детей от 3 до 15 лет составляет 67% от общего числа всех урологических реконструктивно-пластических операций. Возрастает число бесплодных пациентов, точно идентифицировать причину бесплодия которых не удается.

В условиях этапности оказания медицинской помощи именно на педиатра в первую очередь возлагается ответственность выявления патологии органов репродукции и дальнейшей маршрутизации пациента.

Заболевания половой системы, угрожающие репродуктивному здоровью

Заболевания половой системы, угрожающие репродуктивному здоровью: аномалии положения яичек (крипторхизм, эктопия яичка), нарушение формирования пола, патология вагинального отростка брюшины (паховая грыжа, водянка оболочек семенного канатика), атрофия (гипотрофия, гипоплазия, аплазия) гонад, варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле), задержка полового развития.

Заболевания половых органов редко когда могут угрожать жизни, однако не вовремя или неправильно леченые, они могут серьезно повлиять на судьбу ребенка. Многие болезни взрослого мужчины — бесплодие, импотенция, нарушения в половой жизни — являются следствием перенесенных в детстве заболеваний. Важно знать, что у здорового новорожденного мальчика яички обязательно должны находиться в мошонке. Если процесс опускания яичка нарушается, то оно может остаться в паховом канале или даже в брюшной полости. Такое состояние яичка называется крипторхизмом. Бывают случаи, особенно если ребенок недоношенный, когда при рождении одно или оба яичка не находятся в мошонке, но опускаются туда в течение нескольких месяцев после рождения ребенка. Чем опасен крипторхизм? В первую очередь влиянием на сперматогенез и как следствие — снижением фертильности или даже развитием стерильности. Наличие крипторхизма не означает неизбежного развития бесплодия. При двустороннем крипторхизме нарушение функции деторождения более вероятно, но не всегда фатально: в случае правильного лечения прогноз рождения детей составляет 30–75%, при одностороннем — 70–90%. У детей, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 7 лет, способность к зачатию снижается до 25%.

В тяжелых случаях при отсутствии адекватного лечения крипторхизм может приводить к гипогонадизму (недостаточная выработка мужского полового гормона тестостерона, приводящая к замедлению развития или к отсутствию половых признаков) и бесплодию.

Дети с крипторхизмом в обязательном порядке должны быть всесторонне обследованы, так как для этого заболевания характерно сочетание с другими пороками развития и некоторыми генетическими синдромами. Прослеживается зависимость между сроками оперативного лечения, возрастом больного с крипторхизмом и степенью сохранности фертильности: чем раньше произведена операция и чем меньше возраст мужчины, тем сохраннее функция сперматогенеза.

Ребенок с крипторхизмом начинает осознавать свою аномалию примерно в возрасте 3–6 лет, когда сравнивает свои гениталии с гениталиями своих сверстников. Осознание своей неполноценности ведет к развитию патологических свойств личности: замкнутости, боязни детских коллективов, раздражительности.

Паховая грыжа, киста семенного канатика, водянка оболочек яичка — перечисленные заболевания встречаются у 10% людей, являясь одними из самых частых аномалий, требующих хирургического лечения. Паховые грыжи не относятся к заболеванию половых органов, но причины их возникновения, лечение и осложнения тесно связаны с половой системой мужчины. Кроме того, паховые грыжи встречаются у мальчиков в 8 раз чаще, чем у девочек, так что с полным правом это заболевание можно считать андрологическим. Грыжи, кисты семенного канатика и водянка яичка возникают при нарушении процесса облитерации влагалищного отростка брюшины. Иногда из-за анатомических особенностей строения трудно бывает правильно определить, что имеется у ребенка (грыжа, водянка яичка или семенного канатика), поэтому ребенок обязательно должен быть осмотрен специалистом.

Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика. Внешне это заболевание проявляется увеличением пораженной половины мошонки, где определяется клубок из расширенных вен. Заболевание очень распространенное и встречается у 10–20% обследованных детей. Практически всегда варикоцеле имеется слева и впервые проявляется в период полового созревания ребенка — в 12–15 лет. Дети, как правило, не имеют жалоб. Только в редких случаях может отмечаться тяжесть в мошонке или болезненные ощущения при физической нагрузке.

Варикоцеле — одно из самых трудных для изучения заболеваний.

Выделяют три степени развития процесса: при первой степени расширенные вены пальпируются у верхнего полюса яичка, визуально вены не определяются. При второй степени расширенные вены доходят до середины яичка и хорошо видны; при третьей степени (самой тяжелой) расширенные вены опускаются до дна мошонки, при этом часто заметно страдает и яичко, что в первую очередь проявляется уменьшением его размеров.

Чем опасно варикоцеле? Первое и самое очевидное — это косметический дефект. Несмотря на то, что в большинстве случаев впервые заболевание обнаруживает не сам ребенок, не родители, а врач во время диспансерного планового осмотра, порок при третьей степени варикоцеле довольно выражен и может со временем повлиять на формирование личности мальчика. Вторая причина — влияние варикоцеле на сперматогенез и как следствие — на деторождение в будущем. По статистическим данным, у 40% мужчин, обратившихся к врачу с жалобами на невозможность иметь детей, выявляется варикозное расширение вен мошонки. Это не значит, что варикоцеле автоматически ведет к бесплодию. Но риск того, что при варикоцеле может пострадать фертильность (способность к зачатию ребенка), очевиден. Выделяют относительные и абсолютные показания для хирургического лечения варикоцеле. Относительным показанием считается наличие варикоцеле, не влияющего на качество спермы и, следовательно, являющегося лишь косметическим дефектом. Сюда же относят и варикоцеле I–II стадии у молодых пациентов, спрогнозировать дальнейшее развитие нарушений кровотока у которых не представляется возможным. Абсолютные показания гораздо серьезнее. Показаниями для планового хирургического вмешательства, независимо от стадии варикоцеле, являются: 1) наличие болевого синдрома разной степени выраженности; 2) остановка роста яичка, от которого нарушен отток крови, вплоть до дистрофии и уменьшения размера; 3) доказанное бесплодие (основанием для постановки этого диагноза должны быть результаты спермограммы, выполненной не менее двух раз).

Гипоспадия — врожденный порок развития наружных половых органов мальчиков, характеризующийся отсутствием части уретры и соответствующим расположением меатуса на стволе полового члена, в зоне мошонки или на промежности.

Гипоспадия вызывается различными внешними и внутренними факторами, влияющими на внутриутробное развитие уретры. Нет единого мнения на механизм такого воздействия. Особенно опасно воздействие неблагоприятных факторов в период развития уретры от 7 до 15 недель беременности. Гипоспадия — самый распространенный врожденный порок уретры и встречается у каждого 150–200 мальчика. Причем количество таких детей неуклонно возрастает. По данным американских центров по контролю и профилактике заболеваний (Centres for disease Control and Prevention, CDC), количество детей с гипоспадией за последние 30 лет увеличилось в 2 раза. При экстракорпоральном оплодотворении частота гипоспадии возрастает в 5 раз. Данный порок, являясь одним из проявлений интерсексуальности, тесно связан с вопросами детерминации пола. Дети с гипоспадией, особенно с тяжелыми формами порока, должны обязательно осматриваться эндокринологом и генетиком (гипоспадия может входить в симптомокомплекс различных наследственных генетических синдромов), а в некоторых случаях требуется проведение специальных исследований для установления пола ребенка.

Фимоз (от греч. рhimosis — стягивание, сжатие) — сужение крайней плоти, препятствующее выведению головки полового члена. У новорожденного мальчика кожа крайней плоти, как правило, сращена с головкой полового члена посредством эпителиальных спаек (синехий), которые препятствуют или полностью исключают свободное выведение головки полового члена. Такое временное анатомическое строение носит название физиологического фимоза и является нормой для мальчика раннего возраста. Постепенно в процессе роста полового члена головка раздвигает крайнюю плоть, происходит медленное разделение синехий и открытие головки. Этот процесс может продолжаться вплоть до начала пубертатного периода развития (полового созревания) мальчика и не требует лечения .

Частота задержки полового развития юношей-подростков достигает 3,6%. Нарушения полового развития по типу задержки, гипогонадизма у юношей-подростков распознаются с опозданием в 2,5–3 года. В 82,5% случаев диагноз связан с обращением родителей по поводу болезни сына и лишь в 17,5% наблюдений является результатом внимательного отношения к пациенту педиатра и врачей других специальностей. Очень важно выделять мальчиков и юношей-подростков с ожирением. Ожирение в пубертатном периоде связано с более высокими показателями заболеваемости и смертности во взрослом периоде. Жировая ткань как источник дополнительного количества эстрогенов приводит к активации секс-стероидсвязывающего глобулина в печени и снижению фракции биодоступного тестостерона у мальчиков. В итоге снижается содержание активной фракции андрогенов, что приводит к пролонгации полового развития у подростков с ожирением. Установлено, что у мальчиков с ожирением характерны более позднее вступление в пубертат и в ряде случаев задержка полового развития .

Роль инфекций мочевых путей у детей и подростков в развитии бесплодия

На долю банальных инфекций мочевых путей (ИМП) и смешанных инфекций генитального тракта в бесплодии приходится от 20% до 50% случаев. В детском возрасте инфекции мочевых путей встречаются с частотой 20 случаев на 1000 детского населения. Ежегодный прирост ИМП у детей составляет 6%.

Медицинская и социальная значимость инфекции мочевых путей определены тем, что хронический рецидивирующий цистит, хронический рецидивирующий пиелонефрит приводят к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации.

Расстройства мочеиспускания в структуре репродуктивного здоровья

Расстройства мочеиспускания встречаются у 50–60% больных нефроурологического профиля. В 50% случаев способствуют развитию уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Сами по себе расстройства мочеиспускания не влияют на репродуктивную функцию, но в ряде случаев приводят к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), инвалидизации и социальной дезадаптации ребенка. Одним из наиболее частых видов нарушения мочеиспускания в детском возрасте является синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). ГАМП встречается у 57% всех детей с симптомами патологии мочевыделения в возрасте 3–14 лет. ГАМП в 70–75% случаев вызывает вторичное инфицирование мочевых путей. Пиелонефрит и цистит при этом нарушении мочеиспускания носят хронический рецидивирующий характер, приводя нередко к развитию ХПН и ранней инвалидизации.

Основная симптоматика синдрома гиперактивного мочевого пузыря (Международное общество по удержанию мочи у детей, Европейская ассоциация урологов :

-поллакиурия (85%) — частое мочеиспускание малыми порциями, иногда носящее императивный характер;

-императивные позывы (54%) — сильный повелительный позыв на мочеиспускание;

-императивное недержание мочи (ургентная инконтиненция) (36%) — непроизвольное недержание мочи вследствие императивного позыва;

-ноктурия — учащенное ночное мочеиспускание. У детей эквивалентом ноктурии является энурез — непроизвольное мочеиспускание во время сна.

Доказано, что длительно существующий энурез у большинства подростков служит маркером психосексуальных расстройств.

При осмотре наружных половых органов у мальчиков в последующие возрастные периоды, особенно у подростков, педиатру следует быть предельно деликатным и тактичным, поборов при этом свою ложную стыдливость.

У 68% пациентов удается добиться эффективной репродуктивной реабилитации, если работа начата в детском и подростковом возрасте. Стоит затратить усилия и средства для того, чтобы сегодняшние мальчишки уходили во взрослую жизнь с возможностью дарить женщинам и себе самое дорогое — любовь и детей.